Pflegedokumentation richtig formulieren
Beispiele und Formulierungshilfen für den Pflegebericht
Im Pflegealltag sprichst du vielleicht schon sicher Deutsch. Beim Schreiben wird es schwieriger: Wörter wie „unruhig“, „gut gegessen“ oder „verwirrt“ gehen schnell in den Bericht, sagen der nächsten Schicht aber wenig. Dieser Guide zeigt, wie du Beobachtungen konkret aufschreibst, mit sechs Beispielen vorher und nachher, Satzbausteinen nach Bereichen und einem vollständigen Bericht aus dem Frühdienst.
Kurz beantwortet
So formulierst du einen guten Pflegebericht
- Beobachten statt bewerten: Beschreibe, was du siehst und hörst, nicht was du darüber denkst.
- Konkret: Uhrzeit, Menge, Größe, Schmerzstärke, wörtliches Zitat.
- Quelle klar machen: Eigene Beobachtung, Aussage der Person („gibt an“) und Vermutung („wirkt“) trennen.
- Handlung und Wirkung: Welche Maßnahme, mit welchem Ergebnis, wer wurde informiert.
- Zeitnah und nur mit bekannten Abkürzungen: So, dass jede Kollegin es ohne Rückfrage versteht.
1. Warum Formulierungen in der Pflege so wichtig sind
Die Pflegedokumentation ist ein Arbeitsmittel für das Team und zugleich ein rechtlich relevantes Dokument. Wer den Bericht liest, war nicht dabei. Die Kollegin im Spätdienst, der Hausarzt oder bei einem Streitfall auch ein Gericht müssen allein aus deinem Text verstehen, was passiert ist. Ein unklares Wort ist deshalb kein Stilproblem, sondern eine Informationslücke.
Testfrage für jeden Eintrag: Könnte eine Kollegin, die die Person nicht kennt, nach dem Lesen genau das Gleiche tun wie ich?
2. Sechs Beispiele: vorher und nachher
| Unklar | Besser | Warum |
|---|---|---|
| Frau K. ist heute unkooperativ. | 07:30 Frau K. lehnt die Körperpflege ab, sagt: „Ich will jetzt nicht.“ Um 09:00 erneut angeboten, Körperpflege am Waschbecken mit Unterstützung durchgeführt. | Verhalten statt Urteil, Zitat statt Deutung, dazu die Lösung. |
| Hat gut gegessen und getrunken. | Mittagessen: ca. drei Viertel der Portion gegessen. Bis 14:00 insgesamt 600 ml getrunken (Tee, Wasser). | Mengen sind prüfbar. „Gut“ bedeutet für jede Person etwas anderes. |
| Herr S. ist verwirrt. | Herr S. nennt das Jahr 1998 und glaubt, im Krankenhaus zu sein. Erkennt seine Tochter beim Besuch mit Namen. | Beschreibt, was genau fehlt und was noch da ist. |
| Schlechte Nacht gehabt. | Bei den Kontrollgängen um 23:00, 01:00 und 03:00 wach. Klingelt zweimal, gibt Rückenschmerzen an (Stärke 5 von 10). 01:15 Bedarfsmedikation laut Anordnung gegeben, 02:00 Schmerz 2 von 10. | Uhrzeiten, Schmerzskala, Maßnahme und Wirkung. |
| Wunde sieht besser aus. | Verbandwechsel Wunde rechter Unterschenkel: 3 × 2 cm, Wundrand rosig, wenig Exsudat, kein Geruch. Foto laut Standard in der Wunddokumentation. | Größe und Merkmale machen den Verlauf vergleichbar. |
| Patient war aggressiv. | 16:10 Herr M. schlägt beim Transfer in den Rollstuhl nach der Pflegekraft und ruft: „Lass mich los!“ Transfer abgebrochen, 16:30 mit zwei Pflegekräften und ruhiger Ankündigung erneut, ohne Abwehr. | Was ist passiert, was hat geholfen. Das nützt der nächsten Schicht. |
Wörter, bei denen du immer kurz anhalten solltest: unkooperativ, schwierig, aggressiv, verwirrt, unruhig, gut, schlecht, normal, wie immer, o. B. Sie sind nicht verboten. Aber sie brauchen eine Beschreibung dahinter.
3. Beobachtung, Aussage, Vermutung: sprachlich trennen
Für die nächste Schicht ist wichtig, woher eine Information stammt. Dafür gibt es feste Formulierungen:
| Quelle | Formulierung | Beispiel |
|---|---|---|
| Eigene Beobachtung | Präsens, ohne Einleitung | „Haut am Steiß gerötet, Rötung lässt sich nicht wegdrücken.“ |
| Aussage der Person | gibt an · äußert · berichtet · laut eigener Aussage · Zitat | „Gibt an, seit dem Frühstück Übelkeit zu haben.“ |
| Aussage von Angehörigen | laut Tochter · Ehemann berichtet | „Laut Tochter hat sie zu Hause kaum getrunken.“ |
| Einschätzung | wirkt · erscheint · macht einen … Eindruck | „Wirkt müde, hält die Augen während des Gesprächs oft geschlossen.“ |
Diagnosen stellt die Ärztin oder der Arzt. Schreibe also nicht „hat eine Lungenentzündung“, sondern was du siehst, und dass du informiert hast: „Temperatur 38,6 °C, hustet, gelblicher Auswurf. 10:20 Hausärztin informiert, kommt um 14:00.“
4. Formulierungshilfen nach Bereichen
Selbstständigkeit
„Wäscht Gesicht und Oberkörper selbstständig, Rücken und Beine mit Unterstützung.“ · „Lehnt das Duschen ab, Körperpflege am Waschbecken.“
Mengen
„Isst die Hälfte der Portion.“ · „Trinkmenge bis 18:00: 900 ml.“ · „Verschluckt sich beim Trinken, hustet.“
Hilfsmittel
„Geht mit Rollator und Begleitung 20 m auf dem Flur.“ · „Transfer Bett–Rollstuhl mit einer Pflegekraft.“
Skala und Ort
„Gibt Schmerzen im linken Knie an, Stärke 6 von 10.“ · „30 Min. nach Bedarfsmedikation: 3 von 10.“
Messbar
„Rötung am rechten Fersenbein, 2 × 2 cm, nicht wegdrückbar.“ · „Lagerung alle zwei Stunden laut Plan.“
Verhalten beschreiben
„Fragt innerhalb einer Stunde fünfmal nach ihrem Mann.“ · „Weint beim Gespräch über den Umzug ins Heim.“
Neutral
„Letzter Stuhlgang laut Protokoll vor drei Tagen.“ · „Urin dunkel, riecht stark.“
Wer, wann, was
„11:40 Hausarzt telefonisch informiert, Anordnung: …“ · „Tochter über Sturz informiert.“
5. Musterbericht: ein Eintrag aus dem Frühdienst
So kann ein vollständiger Eintrag aussehen. Die Person ist ausgedacht, die Struktur passt für die meisten Berichteblätter.
Beachte: kein „wie immer“, kein „gut“, jede Aussage hat eine Uhrzeit, und die Ursache der Knieschmerzen wird nicht geraten.
6. Grammatik, die im Bericht hilft
- Präsens für Zustände: „klagt über“, „ist wach“, „trinkt selbstständig“.
- Kurze Partizipien für erledigte Maßnahmen: „Verband gewechselt“, „Arzt informiert“, „gelagert“. Diesen Telegrammstil verstehen alle, solange Subjekt und Zeit klar sind.
- Indirekte Rede ist nicht nötig. „Gibt an, Schmerzen zu haben“ oder ein Zitat in Anführungszeichen ist einfacher und genauer.
- Mengen mit Zahl und Einheit: „200 ml“, „zwei Scheiben“, „3 × 2 cm“, „Stärke 5 von 10“.
7. Mini-Selbsttest
Wie schreibst du „Herr B. war heute sehr unruhig“ besser?
Zum Beispiel: „14:00–15:30 Herr B. läuft wiederholt über den Flur, versucht zweimal, die Stationstür zu öffnen, sagt: ‚Ich muss zur Arbeit.‘ Beruhigt sich beim gemeinsamen Kaffeetrinken.“
Die Tochter erzählt, dass ihre Mutter zu Hause gestürzt ist. Wie dokumentierst du das?
„Laut Tochter ist Frau S. gestern Abend zu Hause gestürzt.“ Dazu, was du selbst siehst, etwa ein Hämatom mit Ort und Größe, und wen du informiert hast.
Darf ich „o. B.“ schreiben?
Nur wenn es in eurer Abkürzungsliste steht. Besser ist es, kurz zu schreiben, was du geprüft hast: „Haut am Steiß intakt, keine Rötung.“
Häufige Fragen
Fragen zur Pflegedokumentation
Was gehört in einen Pflegebericht?
Was du beobachtet hast, was die Person selbst sagt, welche Maßnahme du durchgeführt hast, wie sie gewirkt hat und wen du informiert hast. Jeweils mit Uhrzeit. Nicht hinein gehören Wertungen wie „unkooperativ“ oder „schwierig“ ohne beschriebenes Verhalten.
In welcher Zeitform schreibt man die Pflegedokumentation?
Meistens im Präsens für den beobachteten Zustand („Frau K. klagt über Schmerzen im Knie“) und im Perfekt für abgeschlossene Handlungen („Arzt informiert“, „Verband gewechselt“). Wichtig ist, dass innerhalb eines Eintrags klar bleibt, was jetzt gilt und was schon passiert ist.
Darf ich in der Pflegedokumentation Abkürzungen benutzen?
Nur die Abkürzungen, die in der Abkürzungsliste deiner Einrichtung stehen. Eine Abkürzung, die jemand anderes anders versteht, ist ein Sicherheitsrisiko. Im Zweifel das Wort ausschreiben.
Muss ich jeden Tag etwas in den Pflegebericht schreiben?
Das regelt deine Einrichtung. Viele Einrichtungen arbeiten mit dem Strukturmodell: Dort wird im Bericht vor allem dokumentiert, was vom geplanten Ablauf abweicht, zum Beispiel neue Schmerzen, eine abgelehnte Maßnahme oder ein Sturz. Frag bei Unsicherheit die Pflegedienstleitung oder die Praxisanleitung.
Quellen und weiterführendes Lernen
- EinSTEP: Strukturmodell zur Pflegedokumentation – Grundlagen zu SIS, Maßnahmenplan und Berichteblatt.
- Goethe-Institut: Curriculum DaF für Pflegeberufe – sprachliche Handlungen im Pflegealltag, darunter Dokumentieren.
- BesserStudy: Pflegeübergabe mit SBAR – der mündliche Gegenpart zum Bericht.
Stand: 29. September 2026. Der Beitrag ist Sprachlernmaterial und ersetzt keine fachliche Einweisung. Maßgeblich sind die Dokumentationsvorgaben, Formulare und Abkürzungslisten deiner Einrichtung.
Vom Bericht zur Übergabe
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